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産業人材育成講座　講座申し込み

申込人数が5名以上の場合はお手数ですが下記電話番号までお申し込みください。

〒960-8053
福島市三河南町1番20号　コラッセふくしま2階

電話024-525-4037

FAX024-525-4036

マークの項目は必ずご記入ください。

参加形式	会場参加(ビッグパレットふくしま　1階マルチパーパスルーム２（郡山市）) オンライン参加
法人/個人事業主	法人個人事業主

会社名
郵便番号	※ -（ハイフン）なしでご記入下さい。
住所
電話番号	※ -（ハイフン）なしでご記入下さい。
FAX番号	※ -（ハイフン）なしでご記入下さい。
E-mail
E-mail（確認用）
ご記入いただいたメールアドレスに、毎月1日と15日にセンターのメールマガジン（セミナーのご案内や補助金・助成金の公募情報など）を配信いたします。配信を希望されない方は、こちらに『希望しない』とご記入ください。
申込人数

受講者1　記入欄

受講者名
ふりがな
所属
役職名
年齢	才
勤続年数　※例：１年０カ月
〈オンライン〉を選択された場合は、視聴するメールアドレスをご記入ください。

受講者2　記入欄

受講者名
ふりがな
所属
役職名
年齢	才
勤続年数　※例：１年０カ月
〈オンライン〉を選択された場合は、視聴するメールアドレスをご記入ください。

受講者3　記入欄

受講者名
ふりがな
所属
役職名
年齢	才
勤続年数　※例：１年０カ月
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受講者4　記入欄

受講者名
ふりがな
所属
役職名
年齢	才
勤続年数　※例：１年０カ月
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受講者5　記入欄

受講者名
ふりがな
所属
役職名
年齢	才
勤続年数　※例：１年０カ月
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備考

氏名
よみがな
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